Une amputation de la jambe est le plus souvent pratiquée pour retirer des tissus morts (gangrène), des ulcères douloureux, des tumeurs, ou des tissus avec un apport sanguin insuffisant. L'une des causes les plus courantes d'un apport sanguin insuffisant est un rétrécissement des artères des jambes, ce qui représente environ 70% des amputations. Chez les patients atteints de cette condition, les caillots de sang sont plus susceptibles d'entraîner des problèmes tels que la thromboembolie veineuse (TEV). Cette appellation correspond à deux pathologies, un caillot de sang dans les jambes (thrombose veineuse profonde (TVP)) ou un caillot sanguin dans les artères des poumons (embolie pulmonaire (EP)). Le risque d'occurrence de ces événements est plus élevé chez les personnes subissant des amputations. Il existe deux types de mesures préventives pour la TEV, les médicaments ou les dispositifs de compression. Les médicaments ont démontré leur efficacité dans la prévention de la TEV, mais ils sont également associés à des effets secondaires indésirables. Les bas de contention ou les autres dispositifs de compression ne provoquent pas d'effets secondaires, mais ne conviennent pas à tout le monde. Les recommandations actuelles stipulent de donner à toute personne subissant une amputation des membres inférieurs des médicaments pour prévenir un caillot sanguin. Cependant, il n'est pas clair quelle méthode est la meilleure chez les personnes subissant une amputation. Cette revue visait à le déterminer.

Après avoir recherché des études pertinentes, nous avons trouvé deux études avec un total combiné de 288 participants pour être incluses dans cette revue de preuves. La première étude comparait deux formes de l'anticoagulant héparine. L'héparine de bas poids moléculaire n'a apporté aucune amélioration significative par rapport à l'héparine non fractionnée dans la prévention de la TVP. Par ailleurs, aucun des deux médicaments n'a provoqué de saignement. Cependant, dans cette étude les participants ainsi que les organisateurs savaient quel traitement était administré. Cela peut avoir faussé les résultats. Il n'est pas clair si d'autres biais étaient présents dans cette étude, car le processus d'attribution aléatoire des traitements n'était pas correctement décrit. La deuxième étude a conclu que l'héparine n'était pas plus efficace que le placebo pour prévenir une EP, que l'amputation se fasse au-dessus ou en-dessous du genou. Des saignements sont survenus dans moins de 10% des cas dans chaque groupe de traitement, mais les auteurs de l'étude ne rapportant pas de chiffres exacts, ces données n'ont pu être analysées. Cette étude ne rapportait pas les méthodes utilisées pour masquer la manière dont le traitement était assigné mais elle a été jugée exempte d'autres sources de biais.

Cette revue a conclu qu'il existe trop peu d'essais pour déterminer la stratégie la plus efficace pour la prévention de la TEV chez les personnes subissant une amputation du membre inférieur. Aucune étude n'examinait les formes mécaniques de prévention de la TEV, telles que les dispositifs de compression, et par conséquent, aucune conclusion n'a pu être formulée à ce sujet. Des études supplémentaires de bonne qualité et à grande échelle sont nécessaires.

Conclusions des auteurs: 
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Puisque deux études seulement ont été incluses dans cette revue, et chacune d'entre elles comparait des interventions différentes, il n'existe pas suffisamment de preuves pour tirer des conclusions quant à la thromboprophylaxie la plus efficace chez les patients subissant une amputation du membre inférieur. D'autres études à grande échelle et de bonne qualité sont nécessaires.

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Contexte: 

Les patients subissant une amputation majeure du membre inférieur courent un risque accru de thromboembolie veineuse (TEV). Les facteurs de risque de TEV chez des amputés incluent un âge avancé, la sédentarité, les maladies artérielles de longue durée et un trouble d'hypercoagulabilité identifiable. Les preuves suggèrent que la prophylaxie pharmacologique (par exemple l'héparine, les inhibiteurs du facteur Xa, les antagonistes de la vitamine K, les inhibiteurs directs de la thrombine, les antiplaquettaires) est efficace pour prévenir la thrombose veineuse profonde (TVP), mais elle est associée à un risque accru de saignement. La prophylaxie mécanique (par exemple, les bas anti-emboliques, la compression pneumatique intermittente et les dispositifs de stimulation fonctionnelle du pied), d'autre part, est non invasive et n'a pas d'effets secondaires. Cependant, elle n'est pas toujours appropriée chez les patients présentant des contre-indications telles que la maladie artérielle périphérique (MAP), l'artériosclérose ou une amputation bilatérale des membres inférieurs. Il est important de déterminer la thromboprophylaxie la plus efficace et s'il s'agit d'un traitement seul ou en association avec un autre. À ce jour, aucune revue systématique n'a été menée pour examiner l'efficacité de la thromboprophylaxie dans la prévention de la TEV chez les personnes subissant une amputation.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité de la thromboprophylaxie dans la prévention de la TEV chez les personnes subissant une amputation majeure de l'extrémité inférieure.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le coordinateur de recherche d'études du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche en mai 2013) et dans CENTRAL (2013, numéro 4). Diverses bases de données d'essais cliniques ont également été consultées (mai 2013). Aucune restriction concernant la langue ou la date n'a été appliquée. Les études publiées dans d'autres langues que l'anglais ont été traduites au besoin et les références bibliographiques des études identifiées ont été examinées manuellement.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés dans lesquels les personnes subissant une amputation majeure unilatérale ou bilatérale de l'extrémité inférieure (par exemple une désarticulation de la hanche ou du genou, ou une amputation transfémorale ou transtibiale) ont été assignées à différents types de thromboprophylaxie (y compris la prophylaxie mécanique ou pharmacologique) ou à un placebo.

Recueil et analyse des données: 

La sélection des études, l'extraction des données et l'évaluation du risque de biais ont été effectuées de manière indépendante par deux auteurs de la revue. Les désaccords éventuels ont été résolus par la discussion. Une méta-analyse n'a pas pu être conduite puisque les deux études incluses comparaient des traitements différents et par conséquent, les données n'ont pas pu être combinées.

Deux études portant sur un total combiné de 288 participants remplissaient les critères d'inclusion pour cette revue. La première a comparé l'héparine de bas poids moléculaire avec l'héparine non fractionnée et n'a trouvé aucune différence entre ces deux traitements dans la prévention de la TVP (rapport des cotes (RC) 1,23, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,28 à 5,35). Aucun événement hémorragique ou décès n'est survenu. Cette étude était ouverte et présentait donc un risque élevé de biais de performance. En outre, la méthode de randomisation n'était pas rapportée et par conséquent, le risque de biais de sélection n'était pas clair. Dans la deuxième étude, l'héparine n'a pas apporté d'amélioration significative dans la prévention de l'embolie pulmonaire (RC 1,02, IC à 95% 0,44 à 2,37) par rapport à un placebo. De plus, lorsque le niveau de l'amputation a été pris en compte, l'incidence de l'embolie pulmonaire était similaire entre les deux groupes de traitement: amputation au-dessus du genou (RC 0,79, IC à 95% 0,31 à 1,97) et en-dessous du genou (RC 1,53, IC à 95% 0,09 à 26,43). Dix participants sont décédés pendant l'étude; une autopsie a été pratiquée sur cinq d'entre eux et il a été découvert que trois avaient récemment été victimes d'une embolie pulmonaire, tous ayant été sous placebo. Des événements hémorragiques ont été rapportés chez moins de 10% des participants dans les deux groupes de traitement, mais les données exactes n'étaient pas présentées. Cette étude ne rapportait pas les méthodes utilisées pour l'assignation secrète du traitement et par conséquent, il était difficile de savoir si un biais de sélection était présent. Cependant, cette étude semblait être exempte de toute autre source de biais. Aucune étude n'a examiné la prophylaxie mécanique.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.

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